Central Islip Civic Council * 68 Wheeler Road, Central Islip, NY 11722 * 348-0669

 

 

 

Forma del Consentimiento Parental/Liberación de toda Responsabilidad, Renuncia de Demandas, Asunciones de Riesgo.

 

Nombre y Apellido del Niño/a: _____________________________________________________________________

 

Dirección:_______________________________________________________________________________________

 

Ciudad, Estado, # Código:_________________________________________________________________________

 

Escuela: _______________________________________________Grado:___________________________________

 

Nombre de los Padres o Guardianes:________________________________________________________________

 

Teléfono de la casa:____________________________________Celular:____________________________________

 

Yo, doy permiso para que tomen fotos de mi niño/a y puedan ser usados por Central Islip Civic Council en nuestras

publicaciones, correo electrónico, website, y en anuncios.

 

Si_________ No__________                 Padres o Guardianes Firma________________________________________

 

Formulario de consentimiento de los Padres/Liberación de toda responsabilidad/Renunciar a toda clase de quejas/

Asumir riesgos

 

Este formulario de consentimiento es requerido para participar en este Programa Sensacional. Es imperativo que este acuerdo sea leído y firmado por los padres o guardianes, especialmente si el niño/a es menor de 18 anos. Este formulario tiene que ser devuelto a Central Islip Civic Council para que su niño/a pueda participar en el programa.

 

Cláusula de la Negación

 

El Central Islip Civic Council, el Comité del Programa Sensacional, los Oficiales, Administradores, Supervisores,

Directores, Instructores, (si son aplicables) Trabajadores, Voluntarios, Miembros, Representantes y Empleados,

(Referido de aquí en adelante como “ Comité ” ) no se haran responsables en caso de accidente, lesión o daño

de ninguna clase que puede ocurrir por la negligencia del Comité.

 

Por la razón de proteger apropiadamente  la seguridad de mi niño/a y de los otros participantes, Yo estoy de acuerdo en instruir a mi niño/a a seguir las reglas de seguridad establecidas por la organización de los Oficiales, Supervisores, Directores,

Instructores (si son aplicables), Trabajadores, Voluntarios, Miembros, Representantes y Empleados.

 

Yo, el representante, padre o guardián del participante arriba registrado, doy mi autorización de participación en todas las

actividades de y asociadas con el Programa Sensacional. Yo me responsabilizo por todos los riesgos y peligros que en esta

actividad puedan ocurrir, y libero totalmente a El Central Islip Civic Council, el Comité del Programa Sensacional, Oficiales,

Administradores, Instructores, (si son aplicables) Trabajadores, Voluntarios, Miembros, Representantes y Empleados de

toda responsabilidad en caso que daño ocurres. En caso de herida, lesión o contusión con mi niño/a o mi personalmente, yo

renunciare al derecho de reclamar en contra de a El Central Islip Civic Council, el Comité del Programa Sensacional, sus

Oficiales, Administradores, Instructores, (si son aplicables) Trabajadores, Voluntarios, Miembros, Representantes y Empleados.

 

Yo, voluntariamente pido permiso para mi y mi niño/a poder participar en el Programa Sensacional. Con referencia a la

información y consentimiento de los padres, este formulario será usado en el esfuerzo de encontrar compatibilidad en

grupos/elegibilidad de jugadores (si son aplicables), y mantenimiento general. En casos necesarios esta información

será distribuido a los Empleados del el CICC, Voluntarios, Instructores, Oficiales y Compañías de seguro. Aunque

legalmente no se requiere revelar esta información, si esto falla puede prevenir a su niño/a de participar en estos programas.

 

Yo leí cuidadosamente este documento, he tenido la oportunidad de hacer preguntas y entender completamente

los riesgos que pueden suceder en nuestra participación.

 

 

Fecha de hoy: __________/__________/_____________

 

Nombre de los Padres/Guardianes (imprenta): _______________________________________________________

 

Firma de los Padres o Guardianes: _________________________________________________________________

 

 

*Para que su niño/a partícipe en el programa. Este consentimiento debe ser firmado por los padres o guardianes. Gracias.